Over sinus pilonidalis

Oorzaak

Sinus pilonidalis (haarnestcyste) is een met haar gevulde holte in de bilnaad. Deze holte onder de huid heeft een verbinding door de huid heen naar buiten en kan ook onderhuids een gangenstelsel vormen. Deze holte is van buiten af niet goed te zien, en de ziekte presenteert zich dan ook vaak als een klein gaatje of een kleine intrekking in de bilnaad. Sinus is latijn voor ‘’holte’’ en pilonidalis is latijn voor ‘’haarnest’’. Het is een veel voorkomende ziekte waarvoor ongeveer 8000 operaties per jaar in Nederland plaatsvinden.1

Waarom de sinus pilonidalis bij de ene persoon wel en bij de ander niet ontstaat is niet geheel duidelijk. Er zijn verschillende theorieën over de mogelijke oorzaken van sinus pilonidalis. De ene theorie is dat haarzakjes verstopt raken in de bilnaad. Een andere theorie gaat uit van het binnendringen van haren van buitenaf (bijvoorbeeld hoofdhaar)2. Het komt met name voor bij patiënten tussen de 14-40 jaar oud3. Er zijn een aantal risicofactoren bekend voor het ontstaan van sinus pilonidalis, namelijk: het mannelijk geslacht, overbeharing, een diepe bilnaad, het familiair voorkomen, slechte hygiëne en een zittend beroep3. Andere factoren die de ernst van de ziekte en wondgenezing kunnen beïnvloeden zijn overgewicht, roken, het hebben van suikerziekte en het gebruik van afweer onderdrukkende medicijnen.    

Sinus pilonidalis kan variëren van een simpele ziekte met een aantal gaatjes in de middenlijn van de bilnaad en geen of milde klachten tot een complexe ziekte met meerdere gaatjes in de middenlijn van de bilnaad, openingen aan de zijkant, ernstige klachten en het terugkeren van de aandoening. Dit leidt tot een verminderde kwaliteit van leven voor deze patiënten en verzuim van werk of studie. Sommige mensen kunnen jaren met deze klachten rondlopen, zelfs na meerdere (operatieve) behandelingen.

Symptomen

Soms treden er geen klachten op. Klachten die bij een sinus pilonidalis kunnen voorkomen zijn pijn, jeuk, uitvloed van wondvocht, bloed of pus. Er kan een ontsteking ontstaan waardoor een ophoping van pus (abces) kan optreden. Verder kan er ook een open wond in de bilnaad ontstaan. 

Diagnostiek

Sinus pilonidalis is een klinische diagnose. Op grond van uw verhaal en het lichamelijk onderzoek kan de diagnose gesteld worden. Een ophoping van pus is als een pijnlijke rode zwelling zichtbaar. Het is meestal niet nodig aanvullend onderzoek te doen, tenzij er twijfel is of er sprake is van een fistel bij de anus. Dit is alleen als de opening in de huid zich heel dicht bij de anus bevindt. Ook kan de sinus pilonidalis erg lijken op hidradenitis (zweetklier ontsteking). Dan zal eerst een dermatoloog geconsulteerd moeten worden.

Classificatie systeem

Sinus pilonidalis kan geclassificeerd worden volgens onderstaand classificatiesysteem:

Stadium                                              Definitie

Type I                  

Ia = 1 of meer gaatjes in de middenlijn van de bilnaad zonder symptomen

Ib = 1 of meer gaatjes in de middenlijn van de bilnaad met symptomen

Type II = Acuut ontstaan abces

Type III = Type Ib en 1 of meer openingen aan de zijkant van de bilnaad

Type IV = Terugkerende sinus pilonidalis na eerder operatieve behandeling

Type V = Langdurige niet-genezende wond in de middenlijn van de bilnaad na eerdere operatieve behandeling

Behandeling

Indien u geen klachten heeft dan hoeft u niet behandeld te worden. Indien u wel klachten heeft, bestaan er verschillende behandelingen voor sinus pilonidalis.

Niet-operatieve behandelingen

Behandelingen zonder operatie zijn leefstijlaanpassingen (het verbeteren van de hygiëne, gewichtsverlies en het stoppen met roken. Soms wordt geadviseerd om de bilnaad te ontharen. Hier is echter geen wetenschappelijk bewijs voor. Ontharing kan mogelijk bijdragen aan een betere hygiëne in de bilnaad en zo een effect hebben. Het wordt afgeraden om de bilnaad te scheren. Het effect van ontharingscrème en laserontharing zijn onvoldoende onderzocht. Onderzoekers hebben wel aangetoond dat de haren in de onderhuidse sinus vaak (afgeknipte) hoofdharen zijn. Het is daarom aan te raden om na kappersbezoek te zorgen dat de afgeknipte haren niet in de bilnaad terecht komen.  

Operatieve behandelingen

Behandelingen met een operatie kunnen als volgt worden onderverdeeld:

  • Excisie met secundaire (open) wondgenezing. Hierbij wordt de sinus verwijderd en de wond opengelaten.
  • De behandeling wordt soms aangevuld met negatieve druktherapie (VAC) van de wond. Met deze therapie verbeteren we de doorbloeding en ontstaat een goed wondklimaat. We stimuleren de groei van nieuw weefsel en verkleinen daarmee de wond.

Voor- en nadelen:

Waarschijnlijk wordt deze operatie nog steeds veel uitgevoerd omdat deze kort duurt en makkelijk is. Echter, de tijd tot wondgenezing is gemiddeld zeventig dagen4, waarbij de tijd toeneemt met de grootte van de excisie5. Deze lange tijd wordt als zeer invaliderend ervaren vanwege de pijn en het ongemak tijdens liggen, zitten en sporten. Het percentage patiënten waarbij de aandoening terugkeert na de operatie is 16.5% na vijf jaar6.

  • Excisie met primaire wondgenezing. Hierbij wordt de sinus verwijderd en de wond gesloten.
    • Buiten de middenlijn van de bilnaad:
      • Bascom II (Cleft Lift). Hierbij wordt het ontstoken weefsel en de onderhuidse haren verwijderd, en wordt de bilnaad iets minder diep gemaakt. Dit laatste gebeurt door een deel van de huid van de bilnaad te verwijderen, waarbij de (ongezonde) huid in het midden van de bilnaad ook wordt weggehaald. Het litteken na deze operatie ligt iets naast het midden van de bilnaad omdat wonden daar beter genezen dan midden in de bilnaad. (figuur 1)
      • Karydakis plastiek. Hierbij wordt de ontstoken huid en de onderhuidse haren verwijderd, en de huid gesloten buiten de middenlijn in lagen. (figuur 1)
      • Limberg plastiek ofwel zwaaiplastiek. Hierbij wordt de ontstoken huid en de onderhuidse haren verwijderd, en een lap huid van uw bil over de wond van de verwijderde haarnestcyste geplaatst. (figuur 1)

Voor- en nadelen:

Verschuivingsplastieken worden veel minder toegepast voor de behandeling van sinus pilonidalis. De wondgenezing van verschuivingsplastieken is aanzienlijk korter waardoor patiënten sneller hun dagelijkse bezigheden kunnen hervatten7. In tegenstelling tot excisie met secundaire (open) wondgenezing, neemt bij verschuivingsplastieken de tijd tot wondgenezing niet toe bij een meer uitgebreide sinus. Het percentage patiënten waarbij de aandoening terugkeert na de operatie ligt na vijf jaar rond de 2-10%4. Verschuivingsplastieken technieken lijken dus beter te zijn dan excisie met secundaire (open) wondgenezing. Meerdere buitenlandse publicaties waaronder een recente Duitse review8 adviseert deze behandelingen daarom voor uitgebreide en terugkeer van ziekte. Het beperkt toepassen van deze behandelingen in Nederland is mogelijk vanwege de onbekendheid bij chirurgen.

Figuur 1. A Karydakis plastiek B limberg plastiek10           

Figuur 2. Bascom Cleft Lift11

  • In de middenlijn van de bilnaad.

Voor- en nadelen:

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat deze techniek slechte resultaten geeft. Het percentage patiënten waarbij de aandoening terugkeert na de operatie is twee keer meer dan bij excisie met secundaire (open) wondgenezing. Tevens treden drie tot vier keer meer wondinfecties op dan bij een verschuivingsplastiek,5,7. Primair sluiten in de middenlijn van de bilnaad wordt daarom in de meest recente Duitse en Amerikaanse richtlijn afgeraden8,9.

  • Minimaal invasieve methoden ofwel weinig ingrijpende methoden.
    • Deroofing. Hierbij wordt de huid over de sinus weggesneden, en wordt de sinus schoongemaakt. De huid wordt opengelaten
    • Pit picking. Hierbij wordt de holte onder de huid schoongemaakt via de openingen in de bilnaad. Deze huidopeningen worden opengelaten.
    • Pit picking met fenol. Hetzelfde als pit picking waarna aansluitend de cyste wordt gespoeld met een etsende stof (fenol).
    • Pit picking met lasertherapie. Hetzelfde als pit picking waarna een speciale laserdraad via de open verbinding in uw huid in de haarnestcyste wordt geschoven. De laserdraad wordt langzaam naar buiten getrokken. Hierbij geeft de draad gecontroleerde laser-energie (hitte) af. Door de laserbehandeling sluit de open verbinding in ongeveer zes weken.
    • Bascom I. Hierbij wordt de holte onder de huid schoongemaakt via de openingen in de bilnaad. Deze huidopeningen worden gesloten en er wordt een opening aan de zijkant van de bilnaad gemaakt voor de afvoer van het wondvocht.
    • EPSIT (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment). Hierbij wordt de holte onder de huid schoongemaakt middels een flexibele slang (endoscoop) met diathermie (warmte).

Voor- en nadelen:

Bij minimaal invasieve methoden ontstaat er geen grote wond in de bilnaad waardoor de tijd tot wondgenezing korter is. Echter, de kans op terugkeer van de aandoening lijkt iets hoger te zijn dan bij de andere technieken12. Minimaal invasieve technieken lijken een goede optie te zijn voor met name simpele, niet gecompliceerde typen sinus pilonidalis.

  • Incisie en drainage in het geval van een abces (type II). Hierbij wordt het abces opengesneden en de holte met pus ontlast. De huid wordt opengelaten.

Bovenstaande operaties kunnen worden uitgevoerd onder narcose, onder verdoving via een ruggenprik of onder plaatselijke verdoving. Dit is afhankelijk van de uitgebreidheid van de aandoening en de operatie, maar ook van de voorkeur van patiënt.

Ieder type operatieve behandeling heeft zijn voor- en nadelen met betrekking tot wondgenezing, pijn, hervatting van dagelijkse activiteiten en terugkeren van de aandoening. Dit maakt de keuze ingewikkeld. Daarom loopt er momenteel een landelijke studie naar de operatieve behandeling van sinus pilonidalis. Meer informatie over deze studie is te vinden op https://pitsstudie.nl/. Wij hopen hiermee inzicht te krijgen in de uitkomsten van de verschillende operatieve behandelingen en zo de patiëntenzorg in de toekomst te kunnen verbeteren. Verder is er een Regionaal Expertise Netwerk Sinus pilonidalis opgericht (RENS) die zich ook bezig houdt met de zorg voor deze patiëntengroep.

Nazorg

Het is belangrijk om de wond goed te verzorgen na de operatie. De wondzorg verschilt per ingreep en is hieronder per operatie uitgeschreven.

  • Excisie met secundaire wondgenezing.

Thuis spoelt u de wond twee keer per dag. Dit kunt u doen met de douchekop of met een spuitje. Daarna dekt u de wond af met een verband.

  • Excisie met primaire wondgenezing, zowel buiten als in de middenlijn van de bilnaad.

U mag na 24u douchen, maar zorg dat u de wond hierna altijd goed droogt. Een schone, droge bilnaad is belangrijk voor een goede wongenezing. Klem de eerste 10 dagen steeds 1 of 2 gaasjes in de bilnaad bij de wond (Cutisoft 10x10cm) en vervang deze regelmatig. Zo komt er toch nog wat lucht bij de wond en wordt de bilnaad ook droog gehouden. U mag normaal zitten, maar niet te lang en niet direct op de wond. Zit dus rechtop en niet onderuit gezakt.

  • Minimaal invasieve methoden ofwel weinig ingrijpende methoden.

Thuis spoelt u de wond(jes) minimaal één keer per dag. Dit kunt u doen met de douchekop of met een spuitje. Daarna dekt u de wond af met een verband. De wond(jes) moeten twee weken open blijven. Daarom adviseren wij u om met een wattenstokje één keer per dag in de wond(jes) te gaan om de wond(jes) open te houden. Zo kan overtollig vocht makkelijk naar buiten komen.

  • Incisie en drainage.

Thuis spoelt u de wond twee keer per dag. Dit kunt u doen met de douchekop of met een spuitje. Daarna dekt u de wond af met een verband.

Het is ook belangrijk om in het vervolg het te zorgen voor extra hygiëne. Hiermee kunt u herhaling van de aandoening voorkomen.

Referenties

  1. Open data of the Dutch healthcare authorities. Department: 0303, Surgery. Diagnosis code: 127, pilonidal sinus. Available at: www.openisdata.nl
  2. Bosche F, Luedi M, van der Zypen D, et al. The Hair in the Sinus: Sharp-Ended Rootless Head Hair Fragments can be Found in Large Amounts in Pilonidal Sinus Nests. World J Surg. 2018 Feb;42(2):567-573.
  3. Søndenaa K, Andersen E, Nesvik I, Søreide JA. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis. 1995
  4. Al-Khamis A, McCallum I, King PM, Bruce J. Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database Syst Rev. 2010
  5. Failed Pilonidal Surgery. New Paradigm and New Operation Leading to Cures. Bascom J, Bascom T. Arch Surg. 2002;137:1146-1150
  6. Stauffer VK, Luedi MM, Kauf P, et al. Common surgical procedures in pilonidal sinus disease: A meta-analysis, merged data analysis, and comprehensive study on recurrence. Sci Rep. 2018
  7. Berthier C, Bérard E, Meresse T, Grolleau JL, Herlin C, Chaput B. A comparison of flap reconstruction vs the laying open technique or excision and direct suture for pilonidal sinus disease: A meta-analysis of randomised studies. Int Wound J. 2019
  8. Iesalnieks I, Ommer A. The Management of Pilonidal Sinus. Dtsch Arztebl Int. 2019
  9. Johnson EK, Vogel JD, Cowan ML, Feingold DL, Steele SR; Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guidelines for the Management of Pilonidal Disease. Dis Colon Rectum. 2019
  10. Gavriilidis P, Bota E. Limberg flap versus Karydakis flap for treating pilonidal sinus disease: a systematic review and meta-analysis. Can J Surg. 2019 Apr 1;62(2):131-138. doi: 10.1503/cjs.003018. PMID: 30697992; PMCID: PMC6440894.
  11. Immerman SC. Treatment of pilonidal disease using the Bascom ‘Cleft-Lift’ procedure. The American Surgeon. 2014;80(2): E49-50
  12. Iesalnieks I, Ommer A, Petersen S, Doll D, Herold A. German national guideline on the management of pilonidal disease. Langenbecks Arch Surg. 2016

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *