Wat is een sinus pilonidalis?
Een sinus pilonidalis is een veel voorkomende aandoening van de bilspleet waarbij losse haren door de kwetsbare huid in het midden van de bilnaad naar binnendringen en onderhuids een chronische ontstekingsreactie veroorzaken. De aandoening komt vooral voor bij adolescenten en jongvolwassenen. Hoewel de ziekte onschuldig is, kan zij een grote invloed hebben op het dagelijks leven door pijn, terugkerende ontstekingen, wondvocht, beperkingen tijdens werk of studie en soms meerdere operaties.
De naam sinus pilonidalis is afgeleid van de Latijnse woorden pilus (haar) en nidus (nest). In Nederland wordt de aandoening ook wel een haarnestcyste genoemd. Deze benaming is echter misleidend. Er is namelijk geen sprake van een echte cyste en de aandoening is ook niet aangeboren. Vrijwel alle wetenschappelijke inzichten ondersteunen tegenwoordig dat een sinus pilonidalis een verworven aandoening is die ontstaat doordat haren van buitenaf de huid binnendringen (1-8).
In Nederland worden jaarlijks ongeveer 9.500 patiënten geopereerd aan een sinus pilonidalis (9). De ziekte treft vooral jonge mensen tussen de 15 en 40 jaar en komt twee tot vier keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Door de jonge leeftijd van de patiënten is het belangrijk om behandelingen te kiezen die niet alleen effectief zijn, maar ook leiden tot een snel herstel en een zo klein mogelijke impact op school, studie, werk en sport.
Oorzaak
Een sinus pilonidalis is een verworven aandoening van de bilnaad waarbij losse haren vanuit de omgeving de huid binnendringen en een chronische ontstekingsreactie veroorzaken. In de huid ontstaan één of meerdere kleine openingen (midline pits) die in verbinding staan met een onderhuids gangenstelsel waarin zich haren, wondvocht en ontstekingsweefsel kunnen ophopen.
De huidige inzichten over het ontstaan van een sinus pilonidalis zijn grotendeels gebaseerd op de theorie van Karydakis. Volgens deze theorie zijn drie factoren noodzakelijk voor het ontstaan van de aandoening: losse haren, een kracht die deze haren de huid in drukt en een kwetsbare anatomie van de bilnaad. Door het huidcontactvlak van de bilnaad en de wrijving tijdens zitten en bewegen kunnen scherpe haren, vaak afgeknipte hoofdharen, de huid binnendringen. Dit gebeurt omdat losse haren een schubbenstructuur hebben die ervoor zorgt dat als ze tussen de billen klem komen te zitten, ze bij beweging één richting op zullen bewegen. Als de haren onder de huid komen leidt dit tot een ontstekingsreactie, waarna onder de huid een ontstoken holte ontstaat. Onderzoek heeft aangetoond dat de haren die in een sinus worden aangetroffen meestal afgeknipte (hoofd)haren zijn en niet afkomstig zijn uit de bilnaad zelf (10-13).
Een sinus pilonidalis komt vooral voor bij adolescenten en jongvolwassenen tussen de 15 en 40 jaar en vaker bij mannen dan bij vrouwen. Risicofactoren zijn onder andere een diepe bilnaad, overmatige lichaamsbeharing, familiaire aanleg en overgewicht (14-16). Factoren zoals roken, diabetes mellitus en het gebruik van immunosuppressieve medicatie kunnen de wondgenezing negatief beïnvloeden (17). Hoewel een goede hygiëne belangrijk is om nieuwe ontstekingen te voorkomen, wordt een sinus pilonidalis tegenwoordig niet beschouwd als een gevolg van een slechte persoonlijke hygiëne.
De ernst van de aandoening varieert sterk. Sommige patiënten hebben slechts één of enkele kleine openingen (pits) in de middenlijn van de bilnaad zonder klachten, terwijl anderen uitgebreidere onderhuidse ontstekingen, een zijopening, terugkerende ontstekingen of langdurig niet-genezende wonden ontwikkelen. De klachten kunnen een aanzienlijke invloed hebben op de kwaliteit van leven en leiden tot verzuim van werk, studie of sport.
Symptomen
Een sinus pilonidalis hoeft niet altijd klachten te geven. Sommige patiënten hebben één of meerdere kleine openingen in de bilnaad zonder dat zij hiervan iets merken. Wanneer wel klachten optreden, bestaan deze meestal uit pijn of een drukkend gevoel in de bilnaad, vocht-, bloed- of pusverlies uit de openingen en soms jeuk of een onaangename geur.
Wanneer de sinus acuut ontstoken raakt, kan een abces ontstaan. Dit veroorzaakt een pijnlijke, rode zwelling in of naast de bilnaad en gaat vaak gepaard met toenemende pijn, waardoor zitten en bewegen moeilijk worden. Daarnaast kan een sinus pilonidalis ook leiden tot een langdurig niet-genezende wond in de bilnaad, meestal na een eerdere operatieve behandeling.
Diagnostiek
De diagnose sinus pilonidalis wordt vrijwel altijd gesteld op basis van het verhaal van de patiënt en lichamelijk onderzoek. Kenmerkend zijn één of meerdere kleine openingen (midline pits) in de middenlijn van de bilnaad, eventueel met een onderhuidse streng, een zijopening, wondvocht of tekenen van een ontsteking. Bij een acuut abces is meestal een pijnlijke, rode zwelling zichtbaar.
Aanvullend onderzoek, zoals een echo, CT-scan of MRI, is meestal niet nodig. Alleen wanneer er twijfel bestaat over de diagnose of wanneer de afwijking zich zeer dicht bij de anus bevindt, kan aanvullend onderzoek of beoordeling door een specialist noodzakelijk zijn om andere aandoeningen, zoals een perianale fistel, uit te sluiten. Ook kan hidradenitis suppurativa (acne inversa) soms lijken op een sinus pilonidalis. In dat geval kan (mede)behandeling door een dermatoloog wenselijk zijn.
Classificatie
Niet iedere sinus pilonidalis is hetzelfde. De ernst van de aandoening varieert van één of enkele kleine openingen in de middenlijn van de bilnaad zonder klachten tot uitgebreide of terugkerende ziekte met een (of heel soms meerdere) zijopening(en), een abces of een langdurig niet-genezende wond. Om de ernst van de aandoening beter te beschrijven en de behandeling hierop af te stemmen, wordt in Nederland onderstaande classificatie gebruikt. Deze classificatie vormt tevens de basis van de Nederlandse richtlijn en het behandelalgoritme (18).
Behandeling
Een sinus pilonidalis zonder klachten hoeft in het algemeen niet behandeld te worden. Wanneer er wel klachten bestaan, hangt de behandeling af van de ernst van de aandoening. De Nederlandse richtlijn adviseert een stapsgewijze (step-up) benadering, waarbij de minst belastende behandeling wordt gekozen die past bij de uitgebreidheid van de ziekte. Bij een eenvoudige sinus pilonidalis heeft een minimaal invasieve behandeling de voorkeur. Bij complexe of terugkerende ziekte wordt meestal een verschuivingsplastiek, zoals de Bascom Cleft Lift, geadviseerd.
BEHANDELALGORITME + TEKST: OBV RICHTLIJN MET INPUT PSD RESEARCH FOUNDATION
Preventie
Omdat losse haren een belangrijke factor zijn in het ontstaan van sinus pilonidalis, is het belangrijk om de bilnaad vrij te houden van losse haren. Goede hygiëne is van belang om te voorkomen dat sinus pilonidalis ontstaat of verergerd. Ook na sommige operaties waarbij de bilnaad nog steeds zijn diepe vorm en contactvlak behoudt (zoals pit picking), is het belangrijk om ervoor te zorgen dat er geen losse haren in de bilnaad terecht komen. Daarom adviseren wij patiënten om de bilnaad dagelijks schoon en droog te houden en te voorkomen dat losse (hoofd)haren in de bilnaad achterblijven. Na een bezoek aan de kapper of lichaamsontharing is het verstandig om direct te douchen en de bilnaad goed schoon te spoelen.
Haren die vastzitten aan de huid zijn niet het probleem. Het wordt afgeraden om de bilnaad te scheren. Scheren van de bilnaad zorgt er juist voor dat de losse haren op die plek zijn waar ze de huid kunnen binnendringen.
Er is op dit moment onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat laserontharing het risico op een recidief vermindert. Laserontharing kan in individuele gevallen worden overwogen, maar maakt geen standaard onderdeel uit van de behandeling volgens de Nederlandse richtlijn. Het wordt vaak niet vergoed door de verzekeraar en wij raden het niet aan.
De PSD Research Foundation heeft een hygiëneprotocol ontwikkeld met praktische adviezen voor de dagelijkse verzorging van de bilnaad. Wij adviseren patiënten dit protocol zowel vóór als na een behandeling te volgen.
(Link naar hygiëneprotocol)
Acute sinus pilonidalis (Type II)
Een acute sinus pilonidalis ontstaat wanneer een bestaande sinus plotseling ontstoken raakt en zich een abces vormt. Hierbij ontstaat een pijnlijke, rode zwelling in of naast de bilnaad, vaak met toenemende pijn en soms koorts. Door de ophoping van pus neemt de druk in het abces snel toe, waardoor behandeling meestal niet kan worden uitgesteld.
De behandeling van een pilonidaal abces bestaat uit het openen en ontlasten van de pus (incisie en drainage). De incisie wordt bij voorkeur buiten de middenlijn van de bilnaad aangelegd, maar wel binnen de huid contactvlakken van de bilnaad. Hierdoor kan het abces goed draineren en wordt de kans op een slecht genezende wond in de middenlijn verkleind. Een uitgebreide excisie van het ontstoken weefsel is in de acute fase niet nodig en wordt afgeraden. Wel worden de holte en eventuele gangetjes goed schoongemaakt.
Na drainage is goede wondverzorging belangrijk. De wond moet dagelijks gespoeld worden en blijft open zodat wondvocht vrij kan afvloeien. Als de ontsteking volledig tot rust is gekomen en iemand heeft geen klachten meer is het niet nodig om een aanvullende behandeling te verrichten (19-21).
Chronische sinus pilonidalis
Als iemand klachten heeft van een sinus pilonidalis maar er is geen abces, dan is er sprake van een chronische sinus pilonidalis. De behandeling hiervan is afhankelijk van de uitgebreidheid van de aandoening. Het behandelalgoritme (HIER) is gebaseerd op de Nederlandse richtlijn met een aanvullingen vanuit de PSD research stichting.
Het uitgangspunt van de Nederlandse richtlijn is een step-up benadering: kies de minst belastende behandeling die past bij de ernst van de aandoening. Bij een eenvoudige sinus pilonidalis heeft een minimaal invasieve behandeling de voorkeur. Bij complexe of terugkerende ziekte wordt meestal gekozen voor een verschuivingsplastiek.
Type I – Minimaal invasieve behandeling (Pit Picking)
Voor patiënten met een eenvoudige chronische sinus pilonidalis met klachten (Type Ib) adviseert de Nederlandse richtlijn een minimaal invasieve behandeling, bij voorkeur Pit Picking. Tijdens deze ingreep worden de huidopeningen in de middenlijn omsneden en wordt het onderhuidse gangenstelsel zorgvuldig schoongemaakt via deze kleine openingen. De wondjes blijven open zodat wondvocht goed kan afvloeien. De ingreep kan meestal poliklinisch uitgevoerd onder plaatselijke verdoving of in dagbehandeling middels een korte narcose en gaat gepaard met weinig pijn en een snel herstel.
(Figuur Pit Picking uit CASH-presentatie)
Een belangrijk voordeel van Pit Picking is dat er geen grote wond ontstaat. Hierdoor genezen de kleine wondjes meestal binnen enkele weken en kunnen de meeste patiënten hun werk, studie, sport of andere dagelijkse activiteiten na ongeveer drie dagen weer hervatten. De kans op wondcomplicaties is klein en de belasting van de behandeling is beperkt (22, 23).
Daar staat tegenover dat de kans op terugkeer van de aandoening relatief hoog is. In de literatuur worden recidiefpercentages beschreven die variëren van ongeveer 15% tot 80%, afhankelijk van de patiëntenselectie, de gebruikte techniek en vooral de duur van de follow-up. Gemiddeld zal bij ongeveer 40-50%van de patiënten de aandoening op langere termijn terugkeren. Een minimaal invasieve behandeling moet daarom niet worden gezien als een definitieve oplossing voor iedere patiënt, maar als een eerste stap binnen een step-up behandelstrategie. Veel patiënten genezen na één behandeling en hebben nooit een grotere operatie nodig. Mocht de aandoening toch terugkeren, dan is een verschuivingsplastiek, zoals de Bascom Cleft Lift, een zeer effectieve tweede behandelingsstap met uitstekende resultaten op de lange termijn. Op deze manier kan een groot deel van de patiënten een uitgebreide operatie worden bespaard, zonder dat dit ten koste gaat van de uiteindelijke behandelmogelijkheden.
Er bestaan verschillende technieken waarbij Pit Picking wordt gecombineerd met aanvullende behandeling van de sinuswand, zoals fenol, laser, EPSiT, fibrinelijm of andere technieken. Op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur is echter niet aangetoond dat deze aanvullende behandelingen betere resultaten geven dan een technisch goed uitgevoerde Pit Picking alleen. Een systematische review uit 2023 liet zien dat technieken waarbij de sinuswand aanvullend wordt behandeld geen betere resultaten geven en soms zelfs hogere recidiefpercentages laten zien dan Pit Picking alleen. De meerwaarde van deze aanvullende behandelingen vormt daarom een belangrijke kennislacune. Daarnaast kent fenol het risico op ongewenste chemische brandwonden van de omliggende weefsels en brengen deze aanvullende technieken extra kosten met zich mee. Wij adviseren daarom fenol niet toe te passen en andere aanvullende behandelingen, zoals laser, bij voorkeur alleen in studieverband (zoals bijvoorbeeld in de LaPopa studie: https://onderzoekmetmensen.nl/nl/trial/56718).
Complexe sinus pilonidalis (Type III en IV)
Bij een complexe sinus pilonidalis is sprake van een opening naast de middenlijn van de bilnaad (Type III) of van de terugkeer van de aandoening na een eerdere operatie (Type IV). De Nederlandse richtlijn adviseert bij deze patienten een zogenaamde “off-midline” verschuivingsplastiek te doen. Verschuivingsplastieken waarbij het litteken naast het midden van de bilnaad wordt gemaakt en die het contactvlak van de bilnaad minimaliseren hebben sterk de voorkeur. Door dit te doen is namelijk de kans op wondproblemen of terugkeer van ziekte het kleinst (22).
De Bascom Cleft Lift is zo’n verschuivingsplastiek. Het ontstekingsweefsel wordt tijdens deze operatie verwijderd, de bilnaad wordt afgevlakt en de wond buiten de middenlijn wordt gesloten. Door de anatomie van de bilnaad te veranderen wordt ook één van de belangrijkste oorzaken van het ontstaan en terugkeren van de aandoening aangepakt, en kan de gesloten wond beter genezen dan in de diepte. De operatie vindt plaats in dagbehandeling. Het herstel is langer dan bij een pit picking. Patienten kunnen na 1,5-2 weken veel van hun bezigheden hervatten, maar zullen in de de eerste dagen vooral in en rond hun eigen woning verblijven. Na deze operatie is het belangrijk om de wond schoon en droog te houden. Ondanks goede wond zorg ontstaat er bij 20-40% kleine wondgenezingsstoornissen (24). Deze zitten vaak bij het litteken dat het dichtst bij de anus zit en zijn meestal niet groter dan 2cm. Deze wonden gaan meestal binnen 4-6 weken dicht en hebben geen invloed op de kans op terugkeer van de ziekte. Die kans is bij een goed uitgevoerde Bascom Cleft lift ongeveer 3-5% (25).
Links: Overzicht van de incisies bij een Bascom cleft lift. Rechts: Schematisch overzicht van de Bascom cleft lift uit: Thompson MR, Senapati A, Kitchen P. Simple day-case surgery for pilonidal sinus disease. Br J Surg. 2011;98(2):198-209.
(+link naar film?)
Hoewel de Bascom Cleft Lift vanwege de gunstige resultaten steeds meer aandacht krijgt en vaker wordt toegepast (zowel in Nederland als in het buitenland), bestaat er nog veel variatie in de uitvoering van de operatie en de nazorg. Om meer uniformiteit te creëren heeft de PSD Research Foundation samen met vijftien ervaren chirurgen uit vijf landen een internationale Delphi-consensus uitgevoerd. Hierbij werd overeenstemming bereikt over de belangrijkste onderdelen van de operatietechniek en het bijbehorende zorgpad.
Deze gestandaardiseerde aanpak wordt momenteel geïmplementeerd binnen de BATCRAC-studie, een multicenter implementatiestudie in Zuidwest-Nederland. Het doel van deze studie is om de kwaliteit en uniformiteit van de behandeling verder te verbeteren en de uitkomsten tussen ziekenhuizen beter vergelijkbaar te maken. Bij succesvolle implementatie kan deze aanpak in de toekomst ook breder binnen Nederland worden toegepast.
Welke behandelingen worden tegenwoordig afgeraden?
In het verleden werd een sinus pilonidalis vaak behandeld door het ruim wegsnijden van het hele gebied, waarna de wond werd opengelaten of in de middenlijn werd gesloten. Op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur en de Nederlandse richtlijn worden deze behandelingen niet langer aanbevolen (22, 24).
Bij excisie met open wondgenezing is de wondgenezing vaak langdurig en kunnen patiënten gedurende weken tot maanden beperkingen ervaren in het dagelijks functioneren. Sluiting van de wond in de middenlijn gaat bovendien gepaard met een hogere kans op wondcomplicaties en terugkeer van de aandoening dan wondsluiting buiten de middenlijn. Daarom adviseren zowel de Nederlandse als internationale richtlijnen tegenwoordig een minimaal invasieve behandeling bij eenvoudige ziekte en een off-midline verschuivingsplastiek bij complexe of recidiverende ziekte (18, 26).
Hypergranulerende wond (Type V)
Een Type V sinus pilonidalis is een langdurig niet-genezende wond in de middenlijn van de bilnaad. Meestal ontstaat deze na een eerdere operatie, maar soms ook zonder voorafgaande chirurgische behandeling. Door de ongunstige ligging van de wond in de diepte van de bilnaad geneest deze niet en ontstaat er overmatig granulatieweefsel. Een standaardbehandeling voor deze wonden is er niet en vaak worden verschillende wondbehandelingen geprobeerd.
Een behandeling die effectief lijkt te zijn, maar nog weinig onderzocht is, is het door de naasten van de patiënt schoon laten maken van de wond met gaasjes en het aanbrengen van een zalf (Terra-Cortril). De combinatie van beiden lijkt beter te werken dan een van beide behandelingen apart. We noemen dit “gaasdebridement en Terra-Cortril behandeling”. In een retrospectieve serie van 34 behandelingen bij 29 patiënten werd bij ongeveer 85% van de patiënten volledige wondgenezing bereikt, met een mediane genezingsduur van 64 dagen (ongepubliceerde gegevens).
BEHANDELPROTOCOL GDTC FIGUUR/LINK
Wanneer de wond ondanks deze behandeling niet geneest, adviseren wij een verschuivingsplastiek zoals de Bascom Cleft Lift.
Nazorg
De nazorg is afhankelijk van de uitgevoerde behandeling.
Na Pit Picking
Na een Pit Picking blijven de kleine wondjes open zodat wondvocht goed kan afvloeien. Wij adviseren de wond dagelijks onder de douche goed schoon te spoelen en daarna droog te verzorgen. Het is aan te raden om een schoon, droog bolletje medisch gaas tussen de billen te klemmen en regelmatig te vervangen. Dit kan een tot een bolletje opgerold 10x10cm gaasje zijn die bij de drogist of apotheek zijn te verkrijgen. Door dit bolletje zijn de billen een klein beetje uitelkaar gedrukt, kan het vocht weglopen en kan er lucht bij de wondjes. Zorg er vooral ook voor dat er geen losse haren in de bilnaad terecht komen, en let hier ook op als de wonden weer genezen zijn. De bilnaad heeft tenslotte nog een contactvlak en er kunnen zodoende nieuwe losse haren klem komen te zitten die door de beweging van de contactoppervlakten weer door de huid binnendringen en een nieuwe ontsteking veroorzaken. De meeste patiënten kunnen hun dagelijkse activiteiten na een pit picking snel weer hervatten.
Na een Bascom Cleft Lift
Na een Bascom Cleft Lift duurt het herstel iets langer dan bij een pit picking, maar over het algemeen ook voorspoedig. Direct na de operatie is de wond gesloten en wordt er een drain achtergelaten om overtollig wondvocht af te voeren. Deze drain blijft enkele dagen zitten en wordt verwijderd zodra er nog maar weinig wondvocht wordt geproduceerd.
De eerste weken na de operatie is een goede wondverzorging belangrijk. U mag meestal de dag na de operatie alweer douchen. Het is daarna wel belangrijk de bilnaad goed schoon én droog te houden. Om wondgenezing te verbeteren adviseren we ook hier het droge bolletje gaas tussen de billen te dragen. Dit bevordert de wondgenezing en verkleint de kans op wondproblemen. Omdat het contactvlak van de bilnaad is opgeheven kan dit alleen nog bij het deel van de billen dicht bij de anus. Hou dit gedeelte goed schoon en droog.
De meeste patiënten kunnen direct na de operatie normaal lopen en korte stukjes wandelen. Ook zitten is toegestaan, al kan dit de eerste dagen nog wat gevoelig zijn. Wij adviseren de eerste 4 weken intensief sporten, zwaar lichamelijk werk en andere activiteiten waarbij veel spanning op de wond ontstaat nog even te vermijden. Daarna kunnen de meeste patiënten deze activiteiten geleidelijk weer volledig hervatten.
Een goede wondverzorging is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Daarom krijgt iedere patiënt na de operatie uitgebreide instructies mee over de verzorging van de wond, de drain en de leefregels voor de eerste weken na de operatie.
Na drainage van een abces
Na een incisie en drainage blijft de wond open. De wond dient dagelijks onder de douche te worden uitgespoeld totdat deze van binnenuit is genezen. Zodra de ontsteking volledig tot rust is gekomen, wordt beoordeeld of behandeling van de onderliggende chronische sinus pilonidalis nodig is. Als iemand geen klachten meer heeft is dit niet nodig.
Na iedere behandeling blijft goede hygiëne van de bilnaad belangrijk. Wij adviseren daarom het hygiëneprotocol van de PSD Research Foundation te volgen om de kans op een nieuwe ontsteking of een recidief zo klein mogelijk te maken.
Tot slot
De behandeling van een sinus pilonidalis is de afgelopen jaren sterk veranderd. Dankzij wetenschappelijk onderzoek, internationale samenwerking en de Nederlandse richtlijn kunnen steeds meer patiënten worden behandeld met een techniek die past bij de ernst van hun aandoening, met minder wondproblemen, een sneller herstel en een kleinere kans op terugkeer van de ziekte.
Referenties
1. Hueston JT. The aetiology of pilonidal sinuses. Br J Surg. 1953;41(167):307-11.
2. Gifford H. The role of hair in the pathogenesis of postanal pilonidal sinus. Stanford Med Bull. 1954;12(3):185-9.
3. Brearley R. Pilonidal sinus; a new theory of origin. Br J Surg. 1955;43(177):62-8.
4. Palmer WH. Pilonidal disease: a new concept of pathogenesis. Dis Colon Rectum. 1959;2(3):303-7.
5. Raffman RA. A re-evaluation of the pathogenesis of pilonidal sinus. Ann Surg. 1959;150(5):895-903.
6. Franckowiak JJ, Jackman RJ. The etiology of pilonidal sinus. Dis Colon Rectum. 1962;5:28-36.
7. Brashear RI. Observations on the etiology of pilonidal diseases. South Med J. 1963;56:727-9.
8. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg. 1992;62(5):385-9.
9. Open data of the Dutch healthcare authorities. Department: 0303, surgery. Diagnosis code: 127, pilonidal sinus. [Available from: https://www.opendisdata.nl/.
10. Bosche F, Luedi MM, van der Zypen D, Moersdorf P, Krapohl B, Doll D. The Hair in the Sinus: Sharp-Ended Rootless Head Hair Fragments can be Found in Large Amounts in Pilonidal Sinus Nests. World J Surg. 2018;42(2):567-73.
11. Doll D, Bosche F, Hauser A, Moersdorf P, Sinicina I, Grunwald J, et al. The presence of occipital hair in the pilonidal sinus cavity-a triple approach to proof. Int J Colorectal Dis. 2018;33(5):567-76.
12. Doll D, Bosche FD, Stauffer VK, Sinicina I, Hoffmann S, van der Zypen D, et al. Strength of Occipital Hair as an Explanation for Pilonidal Sinus Disease Caused by Intruding Hair. Dis Colon Rectum. 2017;60(9):979-86.
13. Gosselink MP, Jenkins L, Toh JWT, Cvejic M, Kettle E, Boadle RA, et al. Scanning electron microscope imaging of pilonidal disease. Tech Coloproctol. 2017;21(11):905-6.
14. Xu X, You P, Qin J, Wu J. Risk factors for sacrococcygeal pilonidal sinus: a systematic review and meta-analysis supplemented by genetic causal assessment. Front Surg. 2025;12:1718589.
15. Doll D, Matevossian E, Wietelmann K, Evers T, Kriner M, Petersen S. Family history of pilonidal sinus predisposes to earlier onset of disease and a 50% long-term recurrence rate. Dis Colon Rectum. 2009;52(9):1610-5.
16. Akinci OF, Kurt M, Terzi A, Atak I, Subasi IE, Akbilgic O. Natal cleft deeper in patients with pilonidal sinus: implications for choice of surgical procedure. Dis Colon Rectum. 2009;52(5):1000-2.
17. Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res. 2010;89(3):219-29.
18. Huurman EA, de Raaff CAL, Sloots P, Lapid O, van der Zee HH, Bötger W, et al. Dutch national guideline on the management of intergluteal pilonidal sinus disease. Br J Surg. 2024;111(12).
19. Huurman EA, den Otter AAS, de Raaff CAL, van den Berg R, Baart SJ, Wijnhoven BPL, et al. Acute pilonidal abscess: Prospective nationwide audit in the Netherlands. Colorectal Dis. 2024.
20. Faurschou IK, Erichsen R, Doll D, Haas S. Risk of re-operation after incision and drainage for acute, abscess-forming pilonidal sinus disease: A Danish population-based cohort study. Colorectal Dis. 2025;27(11):e70307.
21. Kort J, Pronk AA, Vriens MR, Smakman N, Furnee EJB. Long term follow-up of Sacrococcygeal Pilonidal Sinus Disease after Previous Abscess Drainage; A retrospective cohort study. J Gastrointest Surg. 2024:101892.
22. Stauffer VK, Luedi MM, Kauf P, Schmid M, Diekmann M, Wieferich K, et al. Common surgical procedures in pilonidal sinus disease: A meta-analysis, merged data analysis, and comprehensive study on recurrence. Sci Rep. 2018;8(1):3058.
23. Huurman EA, Galema HA, de Raaff CAL, Wijnhoven BPL, Toorenvliet BR, Smeenk RM. Non-excisional techniques for the treatment of intergluteal pilonidal sinus disease: a systematic review. Tech Coloproctol. 2023;27(12):1191-200.
24. Huurman EA, de Kort JF, de Raaff CAL, Staarink M, Willemsen SP, Smeenk RM, et al. Postoperative Outcomes of Bascom Cleft Lift Versus Excision With Secondary Wound Healing for Pilonidal Sinus Disease: A Multicenter Retrospective Analysis. Dis Colon Rectum. 2024.
25. Immerman SC. The Bascom Cleft Lift as a Solution for All Presentations of Pilonidal Disease. Cureus. 2021;13(2):e13053.
26. Ojo D, Gallo G, Kleijnen J, Haas S, Danys D, Dardanov D, et al. European Society of Coloproctology guidelines for the management of pilonidal disease. Br J Surg. 2024;111(10).